Információs anyag pedagógusok és iskolai dolgozók részére

Jelen dokumentum speciális szakmai és társadalmi csoportok számára készült, a WHO világszerte elindított öngyilkosság-megelőzési programja keretében
Kulcsszavak: öngyilkosság, prevenció, erőforrások, pedagógusok

Információs anyagunk nem tartozik a Világegészségügyi Szervezet (WHO) hivatalos kiadványai közé, nevezett szervezet mégis minden jogot fenntart. Ez alól kivételt képez – és szabadon engedélyezett – a másolás, a bírálat, a rövidítés, a fordítás és sokszorosítás, amennyiben e tevékenységek nem szolgálnak kereskedelmi célokat.
A dokumentumban hangoztatott nézetek a szerzőktől származnak, és nem feltétlenül azonosak a WHO hivatalos álláspontjával.

Department of Mental Health
WHO, Genf

Tartalom:

Előszó
Egy alábecsült probléma
Védő faktorok
Rizikófaktorok és kockázatos helyzetek
Hogyan ismerjük fel a lelki szempontból terhelt, és potenciálisan veszélyeztetett diákokat?
Hogyan kezeljük a veszélyeztetett diákokat az iskolában?
Az ajánlások összefoglalása

Előszó

Az öngyilkosság komplex jelensége már több évszázada foglalkoztatja a filozófusokat, teológusokat, szociológusokat és művészeket; jó példa erre Albert Camus francia filozófus, aki a Sziszüphosz mítosza című könyvében ezt tekinti az egyetlen „komoly” filozófiai problémának.

Az öngyilkosság ugyanekkor súlyos közegészségügyi kérdés, hiszen megelőzése és befolyásolása nem egyszerű. A korszerű prevenció tevékenységek egész sorát öleli fel; ide tartozhat például az is, ha egy adott társadalom a lehető legjobb feltételeket próbálja biztosítani a fiatal generáció fejlődéséhez; ha a társadalompolitika szabályozza a környezeti rizikótényezőket; vagy ha a mentális betegségek kezelése magas színvonalú és hatékony. Magától értetődik az is, hogy fontos az e témához kapcsolódó információk széles körű terjesztése és a társadalmi tudatosság fokozása.

1999-ben a WHO világszerte elindította a SUPRE programot, az öngyilkosságok prevencióját tűzve ki célul. A jelenlegihez hasonló, a SUPRE program keretében kidolgozott szóróanyagok valamennyi, az öngyilkosság megelőzéséért tenni képes társadalmi csoporthoz (pl. jogalkotók, szociális munkások, jogalkalmazók, családok, segítő közösségek) egyaránt szólnak.

Különösképpen hálásak vagyunk Danuta Wassermannak, a pszichiátria és szuicidológia professzorának, és Dr. Veronique Narboninak, a Svéd Nemzeti és Stockholm Körzeti Öngyilkosságkutatási és Mentális Betegség Prevenciós Centrum a WHO-val együttműködő munkatársának, akik összeállították e szóróanyag korábbi változatát. A szakmai lektorálásban a WHO Öngyilkosság-Prevenciós Hálózatának (WHO International Network for Suicide Prevention) tagjai vettek részt:

Dr. Annette Beautrais, Christchurch School of Medicine, Christchurch, Új-Zéland
Richard Ramsay professzor, Calgary Egyetem, Calgary, Kanada
Jean-Pierre Soubrier professzor, Cochin Kórházcsoport (Groupe Hospitalier Cochin), Párizs, Franciaország
Dr Shutao Zhai, Nanjing Orvosi Egyetem, Agyklinika, Nanjing, Kína

Hasznos tanácsaikért a következő szakembereket is köszönet illeti:

Britta Alin-Akerman professzor, Stockholmi Egyetem, Oktatási Részleg, Stockholm, Svédország
Alan Apter professzor, Geha Pszichiátriai Kórház, Petah Tiqwa, Izrael
David Brent professzor, Nyugati Pszichiátriai Intézet és Klinika (Western Psychiatric Institute and Clinic), Pittsburgh, PA, Egyesült Államok
Dr. Paul Corcoran, Nemzeti Öngyilkosság-Kutatási Alapítvány, Cork, Írország
Dr. Agnes Hultén, Svéd Nemzeti és Stockholm Körzeti Öngyilkosságkutatási és Mentális Betegség Prevenciós Centrum, Stockholm, Svédország
Dr. Margaret Kelleher, Nemzeti Öngyilkosság-Kutatási Alapítvány, Cork, Írország
François Ladame professzor, Serdülő és Fiatal Felnőtt Részleg (Unités pour adolescents et jeunes adultes), Genfi Egyetem, Genf, Svájc
Dr. Gunilla Ljungman, Gyermek- és Serdülőkorúak Pszichiátriai Klinikája, Västeras Központi Kórház, Västeras, Svédország
Dr. Gunilla Olsson, Gyermek- és Serdülőpszichiátriai Osztály, Uppsala Egyetem, Uppsala, Svédország
Israel Orbach professzor, Bar-Ilan Egyetem, Ramat-Gan, Izrael
Xavier Pommereau professzor, Abadie Központ, Bordeaux, Franciaország
Dr. Inga-Lill Rambert, Svéd Nemzeti és Stockholm Körzeti Öngyilkosságkutatási és Mentális Betegség Prevenciós Centrum, Stockholm, Svédország
Per-Anders Rydelius professzor, Gyermek- és Serdülőpszichiátriai Egység, Karolinska Intézet, Stockholm, Svédország
David Schaffer professzor, Columbia Egyetem, New York, NY, Egyesült Államok
Martina Tomori professzor, Ljubljanai Egyetem, Ljubljana, Szlovéna
Sam Tyabo professzor, Geha Pszichiátriai Kórház, Petah Tiqua, Izrael
Kees van Heeringen professzor, Pszichiátriai Osztály, Öngyilkosságkutatási Egység, Egyetemi Kórház, Ghent, Belgium
Anne-Liis von Knorring professzor, Gyermek és Serdülőpszichiátriai Osztály, Uppsala Egyetem, Uppsala, Svédország
Myrma Weissman professzor, Gyermekpszichiátriai Osztály, Columbiai Egyetem, New York, NY, Egyesült Államok

Reméljük, hogy széles körben terjesztett információs anyagainkat az érdeklődők több nyelvre is lefordítják, és tartalmukat az adott célcsoporthoz igazítják. Az adaptálásra irányuló kéréseket szívesen fogadjuk a következő címen:

Dr. J.M. Bertolote,
a mentális és viselkedészavarok gondozásának koordinátora
a Világegészségügyi Szervezet (WHO) Mentális Egészség Részlege

Az öngyilkosság megelőzése
Információs anyag pedagógusok és iskolai dolgozók részére

Az öngyilkosság világszerte egyike az öt legfontosabb haláloknak a 15-19 éves korosztálynál; ezen belül több ország statisztikájában első vagy második helyet foglal el. A megelőzés ezen oknál fogva, igen lényeges cél, amelynek megvalósítását megkönnyíti az a körülmény, hogy ezen életkori csoport nagy többsége iskolába jár, ahol célzott, szervezett prevenció indítható.
A jelen szóróanyagot elsődlegesen tanárok és más iskolai dolgozók (iskolai tanácsadók, iskolaorvosok, ápolónők, szociális munkások, iskolaszékek tagjai) részére alakítottuk ki. Valószínű azonban, hogy mentálhigiénikusoknak, és más, esetlegesen iskolával kapcsolatban álló szakembereknek is új információkat tudunk átadni. Írásunkban röviden ismertetjük a serdülőkori öngyilkosság problémáját, bemutatjuk a fő védő és rizikófaktorokat, és útmutatást adunk azzal kapcsolatban, hogy a veszélyeztetett gyermekeket miként lehet azonosítani és segíteni.
Elmondható, hogy 15 év alatti gyermekek esetében, a korai serdülőkor előtt az öngyilkosság általában ritka; a 12 év alatti korosztálynál pedig elenyésző gyakoriságú. Mégis, az utóbbi években nyugtalanító tendencia tapasztalható: az arányok növekedése a 15 év alatti, valamint a 15-19 év közti korosztálynál.
Az elkövetés módszerei akár országonként is eltérhetnek; így például néhány térségben a rovarirtók beszedése, másutt viszont a gyógyszermérgezés, a gyorshajtás és a golyó általi halál számít elterjedtnek. A fiúk általában nagyobb arányban halnak meg öngyilkossági próbálkozásaiktól, mint a lányok, ennek egyik oka, hogy agresszívebb módszerekkel élnek (önakasztás, lőfegyverek, robbanóanyagok). Vannak olyan régiók is, ahol a 15-19 éves serdülő lányok az azonos korú fiúknál gyakrabban halnak önkezű halált; és az utóbbi évtizedben a lányoknál is gyakoribbá váltak az agresszív elkövetési módok.
Megfelelő feltételek esetén, iskolai keretek közt a teammunka a leghatékonyabb módszer az öngyilkosság megelőzésére, ebben egyaránt részt vehetnek a tanárok, az iskolaorvosok és –ápolók, az iskolapszichológusok és a szociális munkások, valamint a közösségben működő segítő szolgálatok szakemberei.
Fontos szem előtt tartani, hogy az öngyilkossági gondolatok alkalomszerű jelentkezése egyáltalán nem utal rendellenességre. Ez a természetes fejlődési folyamat része, amely során a tizenéves egzisztenciális problémákkal foglalkozik, próbálja megérteni élet és halál kérdéseit, értelmet ad saját életének. Kérdőíves vizsgálatok tanúsítják, hogy a gimnázium felsőbb osztályaiban a tanulók mintegy 50 százalékának néha öngyilkossági gondolatai vannak (1). Ezek „elrendezésében”, átbeszélésében segíthetnek a felnőttek, a tanárok (2).
Komolyabb veszély, ha a gyermek vagy serdülő szerint az öngyilkosság az egyetlen megoldás az élet nehézségeire. Ilyen esetben, beavatkozás híján súlyos következményekre számíthatunk.

Egy alábecsült probléma

Közismert tény, hogy sokszor szinte lehetetlen megállapítani, egyes elhalálozások (pl. autós ütközések, fulladások, zuhanások, drog túladagolások) hátterében van-e szándékosság, vagy sem(3). Egyes szakértők véleménye szerint a statisztikák számos baleset-adata valójában öngyilkossági törekvésről szólhat. A probléma sokrétűségét mutatja az is, hogy a kutatások megállapították: az agresszív elkövetők csoportja is heterogén (4), egyes esetekben inkább erős kockázatvállalás miatt bekövetkezett balesetről, máskor pedig mély fájdalomérzésből fakadó önpusztításról van szó.

Tovább bonyolítja a problémakört, hogy az öngyilkossági kísérlet fogalmát vélhetően egészen másként határozzák meg a pszichiáterek és az érintettek. A pszichiátriai interjúvizsgálatok szerint ugyanis kétszer kevesebb próbálkozás történik, mint az önbecslő eljárások adatai szerint. A fogalmi eltérések mellett a különbség legvalószínűbb oka, hogy tettének elkövetése után az érintetteknek csak 50 százaléka keres orvosi segítséget. Következésképpen, a kórházban kezelt esetek száma a gyakorlatban mit sem mond az adott közösségben megmutatkozó probléma reális intenzitásáról.

Általánosságban igaz, hogy a serdülőkorú fiúk többször követnek el öngyilkosságot, mint az azonos korú lányok. A próbálkozások aránya azonban ettől eltérő: a lányoknál akár kétszer-háromszor magasabb, mint a fiúknál. Magyarázatként adódik, hogy a nőknek hajlamuk van a depresszióra, de szívesebben is beszélgetnek a problémáikról, és bátrabban kérnek segítséget, ezáltal kisebb valószínűséggel választják a végzetes „megoldást”. A fiúk viszont általánosságban agresszívebb, lobbanékonyabb viselkedésűek, mint a lányok, emellett a szerfogyasztással is többet kísérleteznek, sokszor az önpusztítás pillanatában is illegális anyagok hatása alatt állnak.

Védő faktorok

Az öngyilkosságtól védő faktorok a következők:

Családi élet

• jó kapcsolat a családtagokkal
• a család támogatása

Kognitív stílus és személyiség

• megfelelő szociális készségek
• megfelelő önbizalom, a saját képességekbe, teljesítménybe vetett hit
• fontos döntések esetén a segítségkérés képessége
• nyitottság, érdeklődés más személyek problémakezelése iránt
• nyitottság a tudásra, a tapasztalatokra

Kulturális és szociodemográfiai tényezők

• szociális integráció (részvétel sport-, vallási, klub jellegű és más tevékenységekben)
• kielégítő kapcsolat az iskolatársakkal
• kielégítő kapcsolat a tanárokkal és általában a felnőttekkel
• fontos személyektől érkező társas támogatás

Rizikófaktorok és kockázatos helyzetek

Bizonyos körülmények fennállása esetén – genetikai, valamint környezeti faktorok okán –egyes családokban nagyobb valószínűséggel jelenik meg öngyilkos viselkedés, mint másokban. Elemző tanulmányok szerint a gyermek- és serdülőkorúak csoportjában egyes, a következő részben bemutatásra kerülő tényezők és helyzetek gyakran (de nem minden esetben) kapcsolódnak az öngyilkos magatartáshoz.

Emlékeztetnünk kell arra is, hogy a rizikófaktorok és kockázati helyzetek kulturális, politikai és gazdasági tényezők következtében akár országonként, vagy kontinensenként is változhatnak.

Kulturális és szociodemográfiai tényezők

A rossz szocioökonómiai helyzet, az alacsony iskolai végzettség és a családot érintő munkanélküliség egyértelmű kockázatot jelent. Az őslakos személyek és a bevándorlók gyakran kerülnek ilyen hátrányba; emellett esetükben nemcsak változatos érzelmi zavarokkal és nyelvi nehézségekkel, hanem társas támogatottságuk hiányával, és a társadalmi tevékenységekben való alacsony részvételükkel is számolnunk kell. Vannak olyan esetek is, amikor a migráció hátterében háborús élmények, esetleg üldöztetés, kínzatás áll – azaz a múlt élményei járulékos terheket jelentenek.

A „kulturálisan más” csoportok esetében intenzív konfliktusforrás az egyéni- és csoportértékek közti ütközés. (Markáns példa erre azon fiatal lányok esete, akik származási országukhoz képest szabadabban nevelkednek; szüleik viszont őrzik az erős konzervatív értékeket.)

A migránsok példája nyilvánvalóvá teszi, hogy minden fiatal személyiség fejlődése szorosan összefonódik az őt befogadó kollektív kulturális hagyománnyal. A „gyökértelen” gyermekek és serdülők nyilvánvaló identitásproblémákkal küzdhetnek, és a konfliktusmegoldás kulturálisan közismert mintáiban is járatlanok (5). Az átlagnépességhez képest rájuk nézve jóval valószínűbb, hogy egy nehéz helyzetben nem találnak kiutat, így egyedüli menekülésnek az öngyilkosságot látják.

A kulturális másság és a migráció mellett társadalmi szinten a nonkonform magatartás is veszélyeket hordoz. Az átlagostól eltérő szexualitású serdülőket például egyaránt nehezen fogadják el az iskolai közösségben, az osztályban és a családjukban; s emiatt önelfogadási nehézségeik vannak, negatív énképet alakítanak ki. Nemritkán, életükből általánosan hiányoznak az optimális fejlődéshez szükséges támogató, segítő modellek.

Családi élet és negatív élesemények

A zavart családi mintázatok, és a korai életkorban elszenvedett, feldolgozatlan traumák (6) erősen befolyásolják a felnövekvő gyermek életét. Az alábbiakban összegezzük az öngyilkos gyermekek és serdülők családjának gyakori jellemzőit:

• a szülők súlyos pszichés zavara (pszichopatológiája, 7), például affektív kórképek általi érintettsége
• alkohol és drogabúzus, vagy antiszociális viselkedés a családban
• a családban bekövetkezett korábbi öngyilkosságok, vagy öngyilkossági kísérletek
• agresszív, bántalmazó magatartás (pl. fizikai, szexuális bántalmazás)
• a gyermek elhanyagolása, szegényes kapcsolattartás a gyermek nevelését ellátó oktatási intézménnyel
• sűrűn előforduló házastársi veszekedések; feszültség, agresszivitás
• gyakori költözés, lakhelyváltás
• túlságosan magas elvárások, vagy túlságos engedékenység a gyermek iránt
• a szülő tekintélyvesztése, vagy túlságosan merev, erőszak árán is fenntartott tekintély
• elutasítást közvetítő, elhanyagolásra utaló negatív érzelmi környezet, amelyben a szülőnek nincs kellő ideje és energiája arra, hogy kielégítse a gyermek érzelmi szükségleteit, és a nehéz helyzetekben mellette álljon
• családi rigiditás (merevség,8)
• örökbefogadás

E családi mintázatok gyakran (de nem általánosan!) jellemzik az öndestruktív emberek környezetét. Több probléma együttes fennállása halmozódó veszélyt jelent, amelyet tovább nehezít, hogy az érintettek többsége a családja iránti lojalitástól vezérelve, családon kívüli személytől nehezen kér segítséget.

Kognitív stílus és személyiség

Egyes személyiségjegyekre egyrészről az a jellemző, hogy serdülőkorban hangsúlyosan kiütköznek, másrészről – főleg pszichés betegségek esetén –összekapcsolódhatnak az önpusztító magatartással. (Természetesen az összefüggés nem törvényszerű!) E tulajdonságok és tényezők a következők:

1. hangulatváltozások
2. düh, agresszív viselkedés
3. antiszocialitás
4. ágálás (acting out)
5. erős impulzivitás, lobbanékonyság
6. ingerlékenység
7. merev gondolkodás, egysíkú megküzdési módok
8. nehézségek esetén gyenge problémamegoldási képesség
9. gyenge realitásérzék
10. saját „képzelt világ” felépítése
11. fantáziák a saját kiválóságról, amelyek időszakosan értéktelenség érzésbe váltanak
12. általános csalódottság érzés
13. apró fizikai sérülések, vagy enyhe lelki terhek hatására is könnyen kiváltódó, erős szorongás
14. önelégültség
15. kisebbségi érzés, bizonytalanság, amelyet a veszélyeztetett a saját kiválóságának hangsúlyozásával, mások elutasításával vagy a társak és felnőttek felé mutatott provokatív viselkedéssel leplezhet
16. bizonytalan szexuális identitás és szexuális orientáció (9)
17. ellentmondásos érzelmekkel terhelt viszony a szülőkkel, más felnőttekkel és a barátokkal

Szükséges hangsúlyozni, hogy bár igen erős az érdeklődés az öngyilkosság a személyiség- és kognitív tényezőkkel való összefüggése iránt, egyes különálló személyiségjegyek hangsúlyos szerepére kevés egyértelmű bizonyíték van.

Pszichiátriai zavarok

A gyermek- és serdülőkori öngyilkosság bizonyos pszichiátriai zavarokban lényegesen gyakrabban fordul elő. A következőkben ezekről a problémákról írunk.

Depresszió

Leggyakrabban a depresszió és az antiszociális viselkedés kombinációját jelölik meg a serdülőkori öngyilkosságot kísérő mentális állapotként (10,11). Több kutatás is megállapította, hogy az öndestruktív serdülők mintegy háromnegyedénél depressziójegyek figyelhetők meg, sőt sokan klinikai szintű tünetektől szenvednek (12). A depressziós tanulók azonban nem feltétlenül lelki segítséget keresnek, hanem inkább fizikai tüneteikkel fordulnak orvoshoz(13). Általános panasz lehet náluk a fejfájás, a hasfájás, valamint a lábban és a mellkasban jelentkező lüktető fájdalmak.

A depressziós lányok többnyire visszahúzódóak, csendesek, levertek és passzívak. Velük ellentétben, a depressziós fiúkat inkább jellemzi a rendbontó, agresszív viselkedés, aminek következtében igen sok figyelmet kapnak tanáraiktól és szüleiktől. Agresszivitásuk következményeként magányossá válhatnak, ami már önmagában is öngyilkossági kockázatot jelez.

Fontos tudni, hogy a depresszió sem az öngyilkossági kísérleteknek, sem pedig az öngyilkossági gondolatok átélésének nem feltétele, és nem is szükségszerű velejárójuk (14).

Szorongásos zavarok

Több tanulmány megerősítette, hogy a szorongásos kórképek és az öngyilkossági kísérletek közt a férfiak esetében egyértelmű, nőknél viszont enyhébb összefüggés mutatkozik. A vonásszorongás és a depresszió egymástól viszonylag függetlenül veszélyeztet, ami azt sugallja, hogy az előbbi problémát önmagában is érdemes vizsgálni és kezelni. A szuicid fiatalokra a pszichoszomatikus betegségek előfordulása szintén jellemző.

Alkohol- és drogabúzus

Az öngyilkosok csoportjában az átlagnépességhez képest fokozottabb előfordulást mutat az alkohol- és drogabúzus: minden negyedik érintett fiatal szereket fogyaszt tettének elkövetése előtt (15).

Evészavarok

Igen sok serdülőre igaz, hogy elégedetlen a kinézetével, a testképével, ezért sokat foglalkozik az étrend, a diéta kérdésével, sőt akár fogyókúrába is kezd. A serdülő lányok 1-2 százalékánál azonban ez a jelenség annyira extrém mértékű, hogy eléri a klinikai betegség, az anorexia vagy bulimia szintjét. Előbbivel gyakran jár együtt a depresszió, és az öngyilkossági kockázat az átlagnépességhez képest mintegy húszszoros. Újszerű kutatások igazolják, hogy az evészavarok nemcsak lányoknál, hanem fiúknál is jelentkezhetnek(13,17).

Pszichotikus betegségek

A szkizofrénia és a mániás-depresszív pszichózis súlyos pszichiátriai zavarok Bár csak kevés gyermeket és serdülőt érintenek, érdemes tudni, hogy ezen állapotokban rendkívül gyakori az öngyilkosság, mint halálok. A legtöbb pszichotikus fiatalnál megjelenik a szerhasználat problémája (erős dohányzás, alkohol- és drogabúzus) is.

Korábbi öngyilkossági kísérletek

Akár érintett pszichiátriai szempontból, akár nem, aki már egyszer próbálkozott az öngyilkosság elkövetésével, hajlamos egy következő krízisben ismételten próbálkozni.

Negatív életesemények, mint az öngyilkosság elkövetését közvetlenül kiváltó tényezők

Az öngyilkos gyermekeknél és serdülőknél világosan kimutatható a fokozott stresszérzékenység (ez részben genetikai eredetű, részben a korai életévekben megélt stresszhatások következménye,16), amely a kognitív stílussal és a felsorolt személyiségvonásokkal együttesen hat. A sérültség megnehezíti a negatív életeseményekkel való megfelelő megbirkózást, minek következtében az öngyilkosság sok esetben közvetlen kapcsolatban áll egyes stresszterhes élethelyzetek bekövetkeztével. A túlérzékeny emberből a megpróbáltatások tehetetlenséget, reménytelenséget, kétségbeesést váltanak ki, és öngyilkossági gondolatok hatalmasodhatnak el rajta (17).

Az öngyilkos viselkedés megjelenését befolyásoló helyzetek és események

A lelki síkon fenyegetettséget, sérülésveszélyt jelentő (de az objektív mérlegelés szintjén sokszor fenyegetést nem hordozó) helyzetekben a veszélyeztetett gyermekek és serdülők akár triviális megnyilvánulások hatására is mélyen érintődhetnek, szorongással és kaotikus magatartásmintákkal reagálhatnak; ezenkívül az énképük és a méltóság-érzésük is könnyen zavart szenved.

A következő stresszor típusokról lehet szó:

• családi problémák
• elválás a barátoktól, osztálytársaktól, a szerelmi partnertől
• érzelmi szempontból jelentős személy halála
• szakítás, szerelmi kapcsolat felbomlása
• személyközi konfliktusok
• fegyelemproblémák, jogi következménnyel járó kihágások, szabálysértések
• öndestruktív magatartás, amelyet az egyén a kortárscsoport nyomására, vagy annak elfogadása érdekében tanúsít (destruktív önelfogadás)
• iskolai erőszak, viktimizáció
• tanulási zavarok, csalódás a saját iskolai teljesítményben
• túlságosan, irreálisan magas iskolai, tanári elvárások
• munkanélküliség, rossz anyagi körülmények
• nem kívánt terhesség és abortusz
• HIV-fertőzés, egyéb szexuális úton terjedő betegségek
• súlyos fizikai betegségek
• természeti katasztrófák

Hogyan ismerjük fel a lelki szempontból terhelt, és potenciálisan veszélyeztetett diákokat?

A lelki terheltség felismerése

A lelki terheltséget általában a gyermek vagy serdülő teljesítményében, viselkedésében vagy óralátogatási szokásaiban bekövetkezett drámai változás jelzi (18), például a következők:

1. a szokásos tevékenységek iránti érdeklődés elvesztése
2. az iskolai teljesítmény általános romlása
3. a tanórákon felmutatott erőfeszítés csökkenése
4. iskolai rendbontás, deviáns viselkedés
5. ismétlődő igazolatlan hiányzások, iskolakerülés
6. erős dohányzás, alkohollal, könnyű vagy kemény drogokkal való visszaélés
7. összeütközés a rendőrséggel, iskolai erőszak

A felsorolt tényezők ismeretében lehetőségünk van rá, hogy még azelőtt azonosítsuk a mentális és szociális terhektől szenvedő, öngyilkos szándékú fiatalokat, mielőtt ez a gondolatuk cselekvésbe fordulna át (19). Ha megbizonyosodunk róla, hogy veszélyhelyzetről van szó, mozgósíthatunk egy speciális, krízisprevenciós csapatot, és alaposabb tájékozódást, majd beavatkozást kezdeményezhetünk.

Az öngyilkossági kockázat becslése

Az öngyilkossági rizikó mérlegelésénél több tényezőt is szem előtt kell tartani, mivel a lelki problémák e típusa rendszerint többdimenziós, többtényezős.

Korábbi öngyilkossági kísérletek

Egyik legjelentősebb kockázati tényező a korábbi öngyilkossági kísérletek előfordulása. A stresszhelyzetbe került fiatalok hajlamosak megismételni a régebbi élethelyzetekben használt problémamegoldási módjaikat – ezen belül az öngyilkossági kísérletet is.

Depresszió

Mint korábban is említettük, a depresszió igen erős rizikót jelent. Amellett, hogy a diagnózist általános orvos vagy gyermekpszichiáter állíthatja fel, e betegség alapvető tüneteit és azok változatosságát (20,21) a tanároknak és más iskolai szakembereknek is ismerniük kell(ene). Probléma azonban, hogy a viszonylag egyértelmű betegségkép ellenére, ennek az állapotnak több közös jegye is van a serdülőkorban bekövetkező természetes változásokkal. A kamaszokat sűrűn jellemzik az alacsony önértékelés, a csüggedtség, a koncentrációs nehézségek, sőt akár fáradtságtól és alvászavaroktól is szenvedhetnek – mindezek pedig a depresszió velejárói. ( Egyébként, a depressziós felnőttekkel összehasonlítva, a depressziós fiatalok több ételt fogyasztanak, többet alszanak, és gyakrabban ágálják indulataikat.) Ha a felsorolt jelzések elhúzódóak, sőt, egyre súlyosbodnak, érdemes fokozottan odafigyelni.

Serdülőkorban a depressziós, sőt esetenként a szuicid gondolatok már azért is természetesek lehetnek, mert ebben az életkorban fokozottan foglalkoztatnak bennünket a létezés problémái. Érdemes mérlegelni, hogy mennyire intenzíven jelentkeznek, érzelmileg mennyire érintik és mennyi ideig terhelik az egyént, milyen kontextusban bukkannak fel, és el lehet-e róluk terelni a figyelmet. A felsorolt kérdések mentén megkülönböztethetjük a súlyos krízisben levő fiatalokat a természetes fejlődési krízist átélőktől.

Rizikóhelyzetek

Fontos szempont lehet azok a környezeti helyzetek és negatív életesemények beazonosítása, amelyek egy-egy érintett esetében öngyilkossági gondolatokat válthatnak ki, és ily módon fokozhatják a veszélyeztetettséget.

Hogyan kezeljük a veszélyeztetett diákokat az iskolában?

A terhelt, segítségre szoruló fiatalokat viszonylag könnyű felismerni. Sokkal nehezebb azonban az a kérdés, hogy viselkedésükre miként is reagáljunk, és általánosságban hogyan viszonyuljunk hozzájuk. Egyes tanárok fokozott érzékenységgel, ráhangolódással, tisztelettel tudják kezelni őket, míg másoknak ez gondot okoz (utóbbiak számára javasolt a készségfejlesztő foglalkozásokon való részvétel). Nehéz ugyanis megtalálni a távolságtartás és a közelségkeresés, valamint az empátia és a tisztelet közti kényes egyensúlyt. Számos konfliktushelyzet is kialakulhat, mivel a tanárok egy részének egyrészt nincsenek meg a problémák befolyásolásához szükséges készségei, másrészt saját pszichés terheltségük miatt nem tudnak segíteni, s végül, sokszor időhiányban szenvednek.

Általános prevenció: Mielőtt még bekövetkezne a tragikus esemény

Az öngyilkosság megelőzésének kulcsmozzanata a lelki terheltség és/vagy az öngyilkossági veszély korai felismerése. E cél érdekében különösen lényeges mérlegelni az iskolai alkalmazottak (esetlegesen „szakértői team”) erőforrásait. Sok gyakorló szakember vallja azt a nézetet, hogy az órákon nem érdemes direkt módon érinteni az öngyilkosság témakörét – ehelyett éljünk inkább a pozitív mentálhigiéné eszközeivel.

A tanárok és az iskolai személyzet mentális egészségének megerősítése

Az iskolai személyzet jól-létének, lelki egyensúlyának biztosítása egyáltalán nem elhanyagolható kérdés. Például az is elképzelhető, hogy munkahelyüket elutasító, agresszív, erőszakos légkörűként élik meg. Készségfejlesztésre és sok információra van szükségük, hogy megérthessék saját maguk és kollégáik a stresszre adott reakcióit, esetlegesen azokat a jegyeket, amelyekről a saját közösségükön belül is felismerhetők a túlterheltség és a lelki zavarok. Ismerniük kell a rendelkezésre álló támogató, segítő lehetőségeket, és szükség esetére a kezelést is elérhetővé kell tenni a számukra.

A diákok önértékelésének javítása

A jó önértékelés védi a gyermekeket és a serdülőket a mentális terhektől és az elkeseredéstől, stresszhelyzetekben pedig hozzájárul a megfelelő problémakezeléshez. Az önértékelés javítása érdekében többféle technikát lehet alkalmazni, mint például:

• Hangsúlyozzuk, tudatosítsuk a pozitív élményeket. A múltbéli pozitív tapasztalatok magabiztosságot eredményezhetnek.
• Ne éljünk nyomásgyakorlással, kényszerrel az egyre jobb teljesítmény érdekében. Kerüljük a szélsőséges perfekcionizmust.
• A diákok iránti szeretetünket ne csak szóban, hanem tettekkel is közvetítsük, ezzel megerősítve a tanár-diák kapcsolatot.
• Ne csak elfogadással, de kedves szavakkal is próbáljuk megnyerni a diákok bizalmát. A gyermek jóllétére kedvező hatással van, ha önmagában attól is különlegesnek érzi magát, hogy létezik, él.

Az együttérzés, szimpátia negatív, az empátia viszony pozitív hatással van az önértékelésre, mivel beleérzés esetén nem ítélkezünk mások felett. A korai gyermekkorban az autonómia és kompetencia jelenti a pozitív önértékelés fő építőköveit. Természetesen az önbecsülés egyaránt nagyban függ a fizikai, szociális és a későbbiekben az álláspiacon hasznosítható készségektől. Ahhoz, hogy önmagával jó viszonyba kerüljön, a serdülőnek függetlenednie kell saját származási családjától és a kortárscsoporttól, megfelelő kapcsolatot kell kiépítenie az ellenkező neműekkel, fel kell készülnie az anyagi függetlenséget és megélhetést biztosító hivatás ellátására, és működő, értelmes életszemléletet kell kialakítania.

Az oktatási rendszer optimális esetben támogatja, segíti a tanulók identitásérzésének kialakulását és megerősödését, valamint biztosítja maga az oktatás kiszámíthatóságát, stabilitását és folyamatosságát. Hatékony módszernek bizonyultak az életvezetési készségeket átadó képzések, amelyek kezdetben külső előadók meghívásával, majd az órák a tanmenetbe való integrálásával működtethetők. Egy-egy ilyen program értékként közvetíti a diákoknak egymás kölcsönös támogatását, és útmutatást ad azzal kapcsolatban is, hogy szükség esetén miként lehet a felnőttektől is segítséget kérni.

Az érzelemkifejezés bátorítása

A serdülőknek gyakran van rá szükségük, hogy megosszák egymással azt a gazdag érzésvilágot, amelyet esetenként önmagukban is nehezen rendeznek össze. Az érzelemkifejezés csoportok keretében való támogatása segíti őket abban, hogy komolyan vegyék saját pszichéjüket. Ez olyan szempontból is előnyös, hogy nemcsak társaik, de tanáraik és más felnőttek (ápolók, edzők, vallási tanácsadók) felé is egyre jobban megnyílhatnak.

Az iskolai agresszió megelőzése

Az iskolai agresszió megelőzése felelős, nehéz feladat. Készségek egész sorát szükséges kiépíteni ahhoz, hogy az oktatási intézményekben intoleranciától mentes, biztonságos légkör uralkodjon.

Tájékoztatás a segélyszolgálatokról

Sokat segít a krízishelyzetek megelőzésében, ha adott iskola diákjai ismerik néhány fontosabb segélyszolgálat (mentők, krízisszolgálatok) telefonszámát, valamint tudatosítják, hogy e számokon milyen esetekben kapnak támogatást.

.

Intervenció: Mit tegyünk, ha megállapítható az öngyilkosság veszélye?

Sok olyan helyzet van, amikor a terhelt gyermekek és serdülők nemcsak lelki, hanem kommunikációs problémákkal is küzdenek; ennek megfelelően a pedagógusok alapvető feladata, hogy párbeszédet kezdeményezzenek velük. Ha ez nem valósul meg, az érintettnél a társas kapcsolatok felbomlásával kell számolnunk, ami a következő veszélyeket hozza magával:

• A tanár-diák kapcsolaton eluralkodik a hallgatás és a feszültség. A párbeszéd ilyenkor már csak azért is hiányos, mert a felnőtt sokszor attól fél, ha egyáltalán említi a szuicid gondolatokat, ezzel provokálni fog.
• Rendkívül változatos, ambivalens érzések gerjednek. Érthető módon, ha a pedagógusok szembesülnek tanítványaik önpusztítási szándékával, ez saját, esetlegesen megoldatlan lelki problémáikat is előhívhatja, így a találkozás terhe számukra rendkívül nagy lehet. Mindez persze nem jelenti, hogy az iskolai személyzet esetleg nem is akarna segíteni. Egyszerűen arról van szó, hogy a feszültségek okozta bénultság, tehetetlenség miatt néha képtelenek bármit is tenni, sőt még a veszélyeztetettek társaságát is kerülhetik.
• Direkt vagy indirekt agresszió keletkezhet. Az érintettekkel kapcsolatba kerülő felnőttek terheltség érzése gyakran annyira erős, hogy spontán reakciójuk a nyers (verbális vagy nem verbális) agresszió.
• Fontos észrevenni, hogy a tanár ebben a zavaros interakcióban nincs egyedül, mégis alapkérdés, hogy ő maga miképpen tudna „jól” kommunikálni. Minden körülmények közt törekedni kell a helyzetnek megfelelő párbeszédre, ennek fő alapja pedig a gyermekek és serdülők identitásának fel- és elismerére, a sokszor rejtett segítségkérés meghallása, fogadása.

A veszélyeztetett gyermekek és serdülők sokszor még a verbális és nonverbális kommunikáció finom árnyalataira is erősen, sőt túlságosan érzékenyek. Ennek az a fő oka, hogy családjukból és baráti körükből gyakran hiányoznak a bizalmas, bensőséges kapcsolatok, sok esetben környezetüktől nem kapnak szeretetet és elismerést, sőt akár alapvető gondoskodásban is hiányt szenvednek. Az elutasítás tehát bizalmatlanságból fakad, és nem arról szól, ahogyan a kommunikációt kezdeményező felnőtt aktuálisan viselkedik.

Sajátos jellegzetesség az is, hogy az öngyilkosságra készülő gyermekek és serdülők ingadoznak a segítség elfogadása és elutasítása, valamint a halálvágy és az életvágy közt. Viselkedésük ennek megfelelően igen gyorsan válthat segítségkérésről elutasításra, ami a segítő szándékú felnőttet igencsak összezavarja.

Készségfejlesztés tanárok, iskolai szakemberek részére

Az iskolai készségfejlesztés egyik lehetősége olyan speciális tréningek szervezése, amelyek célja a lelkileg terhelt és/vagy szuicid szándékú diákok tanáraikkal való kommunikációjának javítása, s emellett az öngyilkossági kockázat tudatosítása, megértése. A megelőzésnek kulcspontja lehet, hogy a tantestület tagjai felnőtt közösségben, és tanár-diák kapcsolatban egyaránt nyíltan tudjanak beszélni az életet és halált érintő kérdésekről, valamint indokolt esetben fel tudnák ismerni a lelki érintettséget, a depressziót, az öngyilkosság előjeleit, és segítséget tudjanak találni. A készségfejlesztés során használt kézikönyvek hangsúlyozzák a világos oktatási célok és a jól definiált határok fontosságát is.

Szakorvosi segítség

Ha már tudjuk, hogy öngyilkossági veszély áll fenn, fontos az aktív, határozott, és tekintélyre alapuló beavatkozás. Az érintett fiatalt a legközelebbi általános orvoshoz, gyermekpszichiáterhez, vagy a legközelebbi általános orvoshoz kell vinni. Ha személyesen, kísérjük szakemberhez, ezzel megelőzzük, hogy elkerülje a kezelést, vagy az más okból maradjon el. A fogadó kórházi csapat általában orvosokból, ápolókból, betegjogi képviselőkből és szociális munkásokból áll, akik többnyire nagy hangsúlyt fektetnek a fiatalkorúak jogainak védelmére.

A veszélyes eszközök eltávolítása

Bármennyire triviálisnak is hat ez az intézkedés, a veszélyes kések, orvosságok, fegyverek, rovarirtók, robbanóanyag készítésére alkalmas anyagok, és más kárt okozó tárgyak elzárása, az otthoni és iskolai környezetből való eltávolítása jó módszer. Természetesen hosszú távon mindez nem megoldás, és nem pótolhatja a szakszerű pszichológiai segítséget.

Az iskolában olyan stratégiai jellegű sürgősségi terv alakítható ki, amely szabályozza, hogy egy-egy kríziseseményről miként értesüljön a személyzet, vagy az iskolatársak és a szülők. Alapvető cél ilyenkor az öngyilkossági láncreakció, „fertőzés” kivédése. A terhelt serdülők ugyanis hajlamosak azonosulni azokkal a problémakezelési mintákkal, amelyeket az öngyilkosságot megkísérelt, tette miatt hirtelen ismertté vált egyéntől láttak. E veszély kiküszöbölésére az Egyesült Államok Egészségügyi Központja 1994-ben irányelveket dolgozott ki; melyeket napjainkban széles körben használnak (27).

Fontos például valamennyi veszélyeztetett gyermeket számon tartani, azonosítani, mégpedig nemcsak abban az osztályban, ahol a tragikus esemény történt, hanem az egész iskolában. Előfordul ugyanis, hogy még egymást nem ismerő diákok is „fertőzésszerűen” veszik át társaik problémakezelését, azáltal, hogy azonosulnak életérzésükkel és cselekedeteikkel.

Az öngyilkosságról vagy annak megkísérléséről tehát mind az osztálytársakat, mind a tanárokat, mind pedig a szülőket megfelelően kell tájékoztatni. A keletkező lelki terheltség egyértelmű; a történtek feldolgozására időt kell szánnunk.

Az ajánlások összefoglalása

Az öngyilkosság sohasem úgy következik be, mint derült égből a villámcsapás. A terhelt diákok környezetüknek figyelmeztető jelzéseket adnak le, és szerencsés módon, ezáltal terepet is felkínálnak az intervenció számára. Összegzésként ismét felhívjuk a figyelmet a prevenció néhány fontosabb mozzanatára:

• Ismerjük fel a személyiségzavarban érintett diákokat, és gondoskodjunk szakszerű segítségről.
• Tartsunk fenn közeli tanár-diák kapcsolatot; beszélgessünk a problémákról, az érintetteket kezeljük empátiával, viszonyuljunk hozzájuk segítő szándékkal.
• A lehetőségekhez mérten csökkentsük a gyermekekre és fiatalokra nehezedő lelki terheket.
• Ismerjük meg, és ismerjük fel (pl. képzések által) az öngyilkossági szándék korai verbális és viselkedéses jelzéseit.
• A gyengébb teljesítményű diákoknak nyújtsunk segítséget a tanulásban.
• Figyeljünk oda az iskolakerülésre, a csavargásra – ez a magatartás krízisjegy.
• Ha szükséges, csökkentsük a lelki betegségekkel járó megbélyegzettség érzést.
• Törekedjünk az alkohol- és droghasználat megelőzésére.
• Korlátozzuk az önkárosításra alkalmas anyagokhoz való hozzájutás lehetőségét (rovarirtó, fegyverek, gyógyszerek)
• A tanárok számára tartsunk, szervezzünk stresszoldó foglalkozásokat

Hivatkozások:

1. McKey P.W., Jones R.W., Barbe R.H.: Suicide and the School: a Practical Guide to Suicide Prevention (Öngyilkosság és iskola: gyakorlati útmutató az iskolai prevencióhoz), Horsham, PA, LRP Publications, 1993.
2. McGoldrick M., Walsh F.: A systematic view of family history and loss (A családtörténet és a családi veszteségek rendszerszemléletű megközelítése) In: Aronson Med. Group and Family Therapy, New York, Brunner/Mazel.
3. Litman R.E.: Psychological autopsies of young suicide (Fiatalkorban elkövetett öngyilkosságok „pszichológiai boncolása”), In: Report of Secretary’s Task Force on Youth Suicide, Vol 3. Prevention and Interventions in Youth Suicide, DHHS Publ. No. (ADM), 89-1623.
4. Holinger P.C., Klemen E.H.: Violent deaths in the United States 1900-1795 (Erőszakos elhalálozások az Egyesült Államokban, 1900-1975), Social Science and Medicine, 1982, 38:350-363.
5. Jilek-Aall L.: Suicidal behaviour among young: a cross-cultural comparison (Fiatalkorban elkövetett öngyilkosság: egy kultúrközi összehasonlító vizsgálat), Transcultural psychiatry research review, 1988, 25:87-105.
6. Sudak H.S., Ford A.B., Rushforth N.B.: Adolescent suicide: an overview (Serdülőkori öngyilkosság: áttekintő tanulmány), American journal of psychotherapy, 1984, 38:350-363.
7. Gould M.S. et al: Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents (Az öngyilkossági gondolatokhoz és az öngyilkos viselkedéshez kapcsolódó pszichopatológiai tünetek gyermek- és serdülőkorban, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999, 37(9):915-923.
8. Carris M.J., Sheeber L., Howe S.: Family rigidity, adolescent problem-solving deficits and suicidal ideation: a mediational model (Családi rigiditás, serdülőkori problémamegoldási hiányosságok és öngyilkossági gondolatok: egy mediációs modell), Journal of adolescence, 1998, 21(4):L459-472.
9. Garofolo R. et al: The association between health risk behaviours and sexual orientation among a school-based sample of adolescents (Egészségkockáztató magatartási formák és szexuális orientáció kapcsolata serdülőkorú iskolásoknál), Pediatrics, 1998, 101(5).805-902.
10. Sprujt E., de Goede M.:Transitions in family structure and adolescent well-being (A családi struktúra változásai és a serdülőkori jól-lét), Journal of adolescence, 1997, 32 (128)897-911.
11.Weissman M.M. et al: Children with prepubertal-onset major depressive disorder and anxiety grow up (A pubertáskor előtt kezdődő major depressziós zavar és szorongás követéses vizsgálata), Archives of general psychiatry, 1999, 56:794-801.
12. Schaffer D., Fisher P.: The epidemiology of suicide in children and young adolescents (Az öngyilkosság epidemiológiája gyermekeknél és fiatal felnőtteknél), Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1981, 20:545-565.
13. Wasserman D.: Depression – en vanlig sjukdom (Depresszió – egy elterjedt betegség), Stockholm, Natur och Kultur, 1998.
14. Vandivort D.S., Locke B.Z.: Suicide ideation, its relation to depression, suicide and suicide attempt (Öngyilkossági gondolatok kapcsolata a depresszióval, öngyilkossággal, és öngyilkossági kísérlettel), Suicide and life-threatening Behavior, 1979,9:205-218.
15. Pommereau X.: Quand l’adolescent va mal (Serdülőkori zavarok), 1997, Ed. J’ai lu, 123.
16.Beautrais A.L. et al: Precipitating factors and life events in serious suicide attempts among youths aged 13 through 24 years (Az öngyilkosság kiváltó tényezői és a kapcsolódó életesemények 13-24 éves, súlyos öngyilkossági kísérletet elkövetett fiataloknál), Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997,36:1543-1551.
17.DeWilde E.J. et al: The relationship between adolescent suicidal behavior and life events in childhood and adolescence (A serdülőkori öngyilkos viselkedés kapcsolata a gyermek- és serdülőkori életeseményekkel), American Journal of Psychiatry 1949:45-51.
18.Cohen-Sandler R., Berman A.L., King R.A.: Life stress and symptomatology: determinants of suicide behavior in shildren (Stressz és szimptomatológia: az öngyilkosságot befolyásoló gyermekkori hatások), Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1982,21:178-186.
19.Zenere F.J., Lazarus P.J.: The decline of youth suicidal behavior in an urban, multicultural public school system following the introduction of a suicide prevention and intervention programme (A fiatalkori öngyilkosság prevenciós és intervenciós program hatására bekövetkezett csökkenése városi, multikulturális környezetben), Suicide and life-threatening behavior, 1997, 27(4):387-403.
20. Weissman M.M. et al: Depressed adolescents grow up (Depressziós serdülők követéses vizsgálata), Journal of the American Medical Association, 1999, 281(18)1701-1713.
21. Marcelli D.: Suicide and depression in adolescents (Öngyilkosság és depresszió a serdülőkorban), Revue du practicien, 1998, 48:1:419-423.
22.Malley P.B., Kusk F., Bogo R.J. :School-based adolescent suicide prevention and intervention programs: a survey (Iskolai öngyilkosság-megelőzési és intervenciós programok: kérdőíves felmérés), School Counselor, 1994,42:130-136.
23.Smith J. Coping with suicide (Az öngyilkossággal való megküzdés), New York, Rosen, 1986.
24.Weissman M.M., Fox K., Klerman G.L.Hostility and depression associated with suicide attempts (Az öngyilkossági kísérletek, az ellenségesség és a depresszió összefüggései), American journal of psychiatry, 1973,130:450-455.
25.Erikson E.H.: Identity, youth and crisis (Identitás, ifjúkor és krízis), New York, Norton, 1994.
26. Papenfuss R.L. és mtsai. Teaching positive self-concepts in the classroom (A pozitív énkép megerősítése iskolai környezetben), Journal of school health, 1983,53:618-620.
27. Centers for Disease Control. CDC recommendations for a community plan for prevention and containment of suicide clusters (A Centers for Disease Control, az Egyesült Államok Egészségügyi Központja ajánlásai az öngyilkosság halmozódásának megelőzése érdekében, közösségi tervek kidolgozásához), Morbidity and mortality weekly report, 1994, Suppl. 1-2.