Hogyan írjunk pszichoterápiás esettanulmányt?
Lélekben Otthon
2007. július 25.
Szóljon hozzá!
Szempontok a dinamikus szemléletű esettanulmány megírásához
Flaskay Gábor (2004)
A pszichoterápiás esettanulmány alapvetően négy dologról szól. A jó esettanulmánynak a négyféle tényezőt, különböző arányban, tartalmaznia kell. Ezek a következők.
-
-
A beteg, mint ember (története, vágyai, félelmei, preferenciái, társas (családi) elhelyezkedése, elért eredményei, kulturális beágyazottsága stb).
-
-
A beteg patológiája (panaszai, tünetei, vizsgálata, látható és nem látható megnyilvánulásai alapján), patológiájának változása az élettörténete majd a terápia alatt.
-
A terápia (kezdete, folyamata, hangsúlyai, befejezése, eredménye, tanulságai).
-
A terapeuta (a beteghez való viszonya, a saját érzéseihez való hozzáférése, az önreflektív készségek alkalmazása a terápia jelenségeinek megértésében, a saját érzések, a viszontáttétel (VIA) nyersanyagként való felhasználásának módja, az agressziók, az affektusok tartalmazásának képessége és a többi tanult dolog felhasználása, alkalmazása).
I A dinamikus szemléletű pszichoterápiás első interjú összegezése.
-
Az első találkozás a beteggel, szubjektív benyomások. Mit kommunikál a beteg megjelenése? Hogyan jutott el a pszichoterapeutához? Mire lehet abból következtetni, ahogy megfogalmazza a problémáit? (Pl. szomatikus betegség, sorscsapás, ő mások ármánykodásának áldozata, hányatott gyermekkor, régi pszichés trauma, akut pszichés trauma, nehéz élethelyzet, kapcsolati probléma stb.) Vannak-e nyomai a pszichés betegségbelátásnak? Van-e szenvedésnyomás? A terapeuta szubjektív érzései, érzelmei a beteggel kapcsolatban. Emlékezteti-e a beteg valakire? Első látásra szimpatikus vagy antipatikus? Megjelenése alapján milyen társadalmi csoporttal azonosul? Testtartása, elhelyezkedése, kézfogása, viszonyulása mit kommunikál? Milyen imázst, képet igyekszik kialakítani magáról – vagy erre nincs kapacitása a szorongás miatt? Kinek, minek érzi magát mellette a terapeuta? Mire „használja” őt a beteg az interjú során?
-
A beteg panaszai. A panaszok minőségi és mennyiségi jellegzetességei. Közlésük módja, a közlés kommunikatív jelenése.
-
Pszichiátriai (más egészségügyi) előtörténet. Szed-e rendszeresen gyógyszert, hol kapja? Van-e pszichiátriai diagnózisa? Ez mennyire komoly? Lehet-e szükség más szakemberrel való együttműködésre? (Kevés direkt kérdéssel, ne irányítsuk a figyelmét a szomatikus megközelítés felé, még ha ebben biztonságosabban is érezzük magunkat.) Milyen jellegű a korábbi kezeléseiről való beszámolója (kapaszkodó, szeretetteljes, empatikus, neutrális, kritikus, leértékelő, ellenséges stb.)? Ebből bejósolható-e valamilyen munkastílus, hozzáállás a pszichoterápiához (indikáció?)?
1
4. Mutat-e olyan pszichés tüneteket, amelyeknek a pszichoterápia munkamódja szempontjából jelentősége van (paranoiditás, impulzivitás, narcisztikus jegyek, fóbiák, kényszerek stb)? Mióta állnak fenn a tünetek? Hogyan próbált védekezni a tünetekkel szemben? Diagnózis a tüneti kép alapján.
5. Személyiségszerveződése milyen szintet képvisel? (Az énerő felmérése – identitásdiffúzió megléte vagy hiánya, primitív elhárítások vagy elfojtás dominanciája stb.) Diagnózis a karakterszerveződés szerint (énerő + személyiségbe beépült, internalizált konfliktusok + domináns elhárítások rendszere).
6. Társkapcsolati jellegzetességei (magányos, kapcsolatai a szűkebb családra korlátozódnak, intenzív társas életet él, felszínes kapcsolatokban él, kaotikus kapcsolatok jellemzik stb). A kapcsolatokban való működése (élősködő, kihasználja a kapcsolatait, manipulatív, dominanciára törekszik, versengő, gyanakvó, szorongó, másoktól várja nehézségeinek megoldását, könnyen bizalmába fogad másokat, csábítható, dependens, alárendelődő, együttérző, empátiás, segítőkész stb). Az ebből levonható következtetések (pl. várható áttételi stílus).
-
Társas helyzete (Családi helyzete stabil, támogató – egyedül van – hideg elutasító.) Szociális beágyazottsága, teljesítményei az eddigi életében.
-
Hogyan reagál a terapeuta megnyilvánulásaira. (Jóindulatú, bizalomteli, empátiás, együttműködő, raportkész, kritikus, leértékelő, gyanakvó, elutasító stb.) Könnyen, nyíltan kifejezi érzéseit, vagy ez nehezére esik.
-
Pszichodinamikai hipotézis (domináns konfliktusok, karakterszerveződés, tünetek, panaszok és a viszontáttételi érzések alapján, minél egyszerűbben megfogalmazva.)
-
Indikáció egy-két mondatos indoklással,
-
A stratégiai célok meghatározása (a betegnek a terápiával, a változással kapcsolatos elképzeléseiből kiindulva, a domináns, internalizált konfliktus alapján – az internalizált konfliktus legtöbbször a beteg társkapcsolataiban és az áttételi- VIA-i dinamikában manifesztálódik). Ha lehetséges, fókuszmondat megfogalmazása.
II. A terápiás szerződés.
A terápiás szerződésben kijelöljük azokat a kereteket, amelyek között dolgozunk. Ez a beteg számára tájékoztatás is arra vonatkozóan, hogy mit várunk tőle, a terapeuta számára pedig egyfajta határvonal, amelynek átlépése pszichoterápiás feldolgozást tesz szükségessé. A határátlépés a beteg részéről lehet áttételi jelenség, ellenállás, acting out, de objektív indoka is lehet. A terapeuta értelmezéssel, szembesítéssel, ritkán szabályzó módon reagál a határátlépésre a terápia folyamatában. Indokolt esetben szükség lehet a keretek újrafogalmazására vagy átfogalmazására. Előtte a VIA elemzése szükséges azért, hogy megbizonyosodjunk arról, nem viszontáttételi acting out történik-e keretek átalakítása során a helyzet elemzése és pszichoterápiás feldolgozása helyett.
1
A szerződés tartalmát, megfogalmazásának módját négy tényezőre alapozzuk. A páciens-változókra (1) (pszichodinamikai hipotézis, énerő, pszichés betegségtudat, szenvedésnyomás, kulturális tényezők, intelligencia, a beteg célja, a terápiáról alkotott elképzelése, a terápiára való szocializáltsága stb), az indikációra (2), a terápia körülményeire (3) (hely, helyzet, óralemondás-, változtatás lehetősége stb) és a terapeuta-változókra (4) (képzettség, tapasztalat, az egymásra hangolódás esélyei és más objektív és szubjektív tényezők). A szerződés tartalmazza az idői faktorokat (a terápiás óra hossza, ülések gyakorisága, a terápia várható tartama (időhatáros terápiánál lehetőleg a befejezés napjának a megjelölése is az óraszámon túl) és a késés vagy óramulasztás esetére vonatkozó megfontolásokat és adott esetben a honorárium összegére, kifizetésének módjára vonatkozó egyezséget. Kiemelve a terápia körülményeire vonatkozó szempontokat: a helyszín, ülő vagy fekvő helyzet, ha szükséges, a terápiás helyzeten kívüli találkozások szabályzására vonatkozó megjegyzés, a gyógyszerszedésre, felírásra vonatkozó egyezség, és egy esetleges másik szakemberrel való együttműködés kereteinek a megfogalmazása, szükség esetére telefonelérhetőség megbeszélése.
A terápiás instrukció ismertetése. Nem szabad asszociációra szólítjuk fel a beteget, hanem az érzései, gondolatai minél szabadabb elmondására, arra, hogy beszéljen arról, ami éppen előtérben van a gondolataiban. Tájékoztatjuk, hogy bármiről beszélhet, nincs tabu téma, és ne legyen titok. A bármibe a terapeuta személye és a terápia körülményeire vonatkozó érzései, gondolatai is beletartoznak. Felhívjuk a figyelmét az aktív együttműködés szükségességére. A fókuszra, fókuszmondatra nem érdemes az instrukcióban utalni. Ez legátolhatja az egyéb témákat, de akár magára a fókuszra vonatkozó dolgokat is. A fókuszra indirekt eszközökkel irányítjuk a figyelmet.
Ne ígérjünk gyógyulást vagy a tünetek, panaszok elmulasztását, hanem a közös munkából származható megértést hangsúlyozzuk. Azt, hogy közösen igyekszünk megérteni, mi lehet a problémák pszichológiai háttere. A terapeuta dolga az, hogy megfogalmazza azokat az összefüggéseket, amelyek segítik a pácienst abban, hogy megértse, miért fél olyan dolgoktól, amelyek közvetlenül nem fenyegetik, miért tesz olyan dolgokat, amelyek az érdeke ellen valók, vagy miért nem tud meghozni olyan döntéseket, amelyekre szüksége lenne stb. Elmondjuk neki, hogyha ez sikerül, akkor nagy esély van a változásokra.
Hogyan reagál a beteg a szerződésre és az instrukció ismertetésére?
III. A terápiás folyamat
A munkaszövetség vagy terápiás szövetség kialakulásával kezdődik, amelyet már az első interjú megalapozhat. A terápiás szövetség a bizalomra épül. Ezért a szerződéskötés során és az istrukció ismertetésekor ne árasszuk el a beteget a tilalmak, korlátok, feladatok hangsúlyozásával. A bizalom kiépítése hasonlóan fontos szempont, mint a tájékoztatás. A bizalom kiépülését a terapeuta a beteg által elmondottak, és a saját VIA érzései alapján tudja észlelni. (Ne feledjük, a túl szoros összekapaszkodás a terápiát veszélyezteti!) Írjuk le a terápiás szövetség kialakításának főbb jellegzetességeit az adott betegnél. Mi okozott gondot?
1
A folyamat első része a bevezető szakasz az első terápiás órákat jelenti (ekkor történik a terápiás szövetség kialakítása). Hogyan alakul ez alatt a beteg bizalma és a terapeuta önbizalma? Jött-e felszínre lényeges új dolog az első interjuhoz képest? Feltámadnak-e kétségek a terapeutában? Változik-e, alakul-e a találkozási szcéna? Mi lehet az eltérések magyarázata? Mi volt az első álom (ha volt)? Mire lehet ezekből következtetni. Mik voltak az uralkodó témák, konfliktusok, viszonyformák az első ülések alatt, amelyek később a terápia folyamatában fő tematikák lettek? Hogyan változtak ezek később? Volt-e szükség a fókusz módosítására? Miért? Mi az a működési stílus, amit a beteg kialakított? Összefüggésbe lehet-e ezt hozni az áttétellel, a patológiájával vagy a fókuszban megfogalmazott konfliktussal? Volt-e gyors „javulás” az első időszakban? Mi lehet ennek a dinamikai háttere (menekülés az egészségbe – ellenállás, a biztonságérzet kialakulása következtében, összefüggések felismerése – belátás – valódi változás, változtatás)? Volt-e acting out vagy a.o. tendencia, amely – ahogy az a későbbiekben kiderült – előrejelzett már valamit? A terápiás kapcsolat alakulásának legfontosabb jellegzetességei.
A terápia középső fázisában (munkafázis) zajlik a munka legnagyobb és legfontosabb része. A korábbi témák folytatódnak, kiteljesednek. A hangsúly a fókuszban megfogalmazott, vagy a központinak tartott konfliktuson van. Leírjuk, hogy hogyan jeleni ez meg a beteg családjában, más kapcsolataiban, munkájában, esetleg világszemléletében (ideológiákban), de főleg az áttételben. Hogyan folytatódtak az előző témák, jött-e valami fontos új, ami más megvilágításba helyezte a dolgokat? Hogyan alakult tovább a terapeutával való kapcsolat, áttételi vonulatok. Milyen fontos részletek kerültek elő a beteg önmagáról kialakult képében, kapcsolataiban való működéséről, a munkájához való hozzáállásáról. Milyen tudattalan tényezőkre derült fény?
A kiemelt ülés elsősorban arra való, hogy bemutassa a terapeuta munkáját in situ. Konkrétan:
-
A terapeuta mennyire képes hozzáférni saját érzéseihez, fantáziáihoz, amelyek a beteggel való terápiás kapcsolatban keletkeznek. (Ennek híján túlzott mértékűvé válhat a kész konstrukciók /skatulyák/ keresése, amelybe a tapasztalt jelenség elhelyezhető.) Mennyire rugalmas ezek változásainak követésében. Mennyire „beszédesek” számára a beteg megnyilvánulásai.
-
Hogyan használja a tartalmazó (container) funkcióját, hogy intervenvió megvalósítására használhassa (ráhangolódás, visszatükrözés, értelmezés, tisztázás, szembesítés stb.)
-
A dolgozatban próbálja meg leírni, hogy hogyan működteti önmagában az egyes interakciók során, azt a fajta kapacitását, amelyet a betegeknél, mint „pszichés betegségbelátást” keresünk, azaz mennyire képes a tüneteket, panaszokat, az egyes órákon tapasztalt jelenségeket (interperszonális probléma, belső feszültség, rossz hangulat, szomatikus tünet stb) úgy koncipiálni, mint egy pszichés dinamika következményét. Mutasson be példát (példákat) arra vonatkozóan, hogy hogyan próbál a beteg által elmondott „anyagból”, az érzésekből, gondolatokból, történetekből, helyzetértékelésekből stb a beteg számára nem nyilvánvaló, nem tudatos összefüggést felismerni, és ebből a felismerésből pszichoterápiás intervenciót konstruálni.
-
Milyen jelentéseket hordoznak számára a beteg terápián kívüli életében zajló események (kapcsolati jelenségek, döntéshozások, családi történések, teljesítmények stb), múltból felmerülő emlékek, álmok, amelyekről a beteg az órán beszél? Sikerül-e ezek között összefüggéseket meglátni?
1 -
Mutassa be, hogy a beteggel való közvetlen kapcsolatban mennyire tudja alkalmazni azokat az ismeretek, azt a tudást, azokat a készségeket, amelyeket a tanulmányai során elsajátított.
Röviden indokolja, hogy miért az adott ülést (üléseket) választotta ki. A kiemelt ülésről szóló beszámoló tartalmazza az adott terápiás ülés legfontosabb előzményeit, csak azokat, amelyek az adott ülés történéseinek a megértéséhez feltétlenül szükségesek, majd egy interakció sort, amely a beteg és a terapeuta között zajlott. Ez lehet párbeszédes formában is, de a párbeszéd leírása önmagában nem elég. A terapeuta számoljon be az ülésen végrehajtott beavatkozás vagy résztvevő megfigyelői magatartás hátterében, őbenne zajlott történésekről, a benne keletkezett érzésekről, a megfontolásairól, amelyeknek eredményeként az adott beavatkozás vagy be nem avatkozás mellett döntött.
IV. A terápia befejezése
A dinamikus pszichoterápia kitüntetett szakasza. Ennek tükröződnie kell a dolgozatban. Két része van. Az egyik a tartalmi vonatkozás, a másik a kapcsolati. A tartalmi a „szálak elvarrását” jelenti és ha a helyzet (azaz a páciens érdeke) úgy kívánja valamiféle összegezés lehetséges. Fontos összehasonlítani az eredményeket a dolgozat elején kitűzött célokkal. Különbség lehet aközött, amit a terapeuta magában végiggondol és amit elmond ebből a betegnek. Ilyenkor már a „kedveset mondjuk és ne a valót”. Ez azonban nem a valótlant jelenti, hanem a beteg bátorítását a terápia utáni időszakra. Ezzel átlépünk a kapcsolati részre. Az elválás a gyászmunka pszichológiai sajátosságait hordozza mindkét fél részéről. Ez legyen benne a dolgozatban. De ne csak a beteg leválással kapcsolatos nehézségeiről szóljon a beszámoló, hanem a terapeutáéról is.
div class=”paragraph Élőfej” style=”line-height: 15pt; margin-bottom: 0pt; margin-top: 0pt; text-align: justify; line-height: 15pt; text-decoration: none;”>
V. Összefoglalás
Célja az, hogy
-
Előzetes tájékoztatást adjon a dolgozat lényegéről annak, aki ezzel kezdi a dolgozat olvasását. Ezért az összefoglalás alakítson ki egy általános képet a dolgozat jellegéről, a beszámolóba foglalt alapkérdésről, témáról, problémáról, utaljon a dolgozat (terapeuta) szemléletére, hangulatára. Érzékeltesse az egész folyamatot, keltse fel az érdeklődést, csináljon kedvet a részletek megismeréséhez, az egész dolgozat elolvasásához, például az érdekességek hangsúlyozásával vagy az ellenpontozással.
-
Adja szintézisét mindannak, ami az ismertetés legfontosabb mondanivalója azok számára, akik már elolvasták a dolgozatot. Segítsen nekik abban, hogy megtalálják a dolgozatban a fő hangsúlyokat. Mutasson rá a ismertetés azon fordulópontjaira, amelyeken keresztül a terápiás folyamat megragadható, mutassa be a terápiás kapcsolat fejlődését – ilyen volt, olyanná alakult, végül ilyenné vált – utaljon a befejezés, leválás jellegére, hasonlítsa össze a célkitűzéseket az eredményekkel, és fogalmazzon meg tanulságot.
-
Az összefoglalás egy utolsó intellektuális erőfeszítés, amely a dolgozatban foglaltakat egy magasabb absztrakciós szintre emeli. Egy oldalnál hosszabb összefoglalás egy 14-18 oldalas dolgozat esetében már terjengős lehet, és nem tudja betölteni a funkcióját. Ez is lehet az az eset, amikor a kevesebb több!
-
Egy séma: A beteggel való első találkozás alapján …..(alapprbléma) …képe rajzolódott ki, amelyet ……(pl. időhatáros) terápiás megállapodás követett. A terápia első szakaszában …… Később …… Folyamat, kapcsolat, fő nehézség, érdekesség, változás. Befejezés, eredmények, tanulságok.
1
Javasolt olvasmány: Szőnyi G., Füredi J. (2000): A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
1
